Vi har lært af vores fejl

Da Botilbuddet Pilebakken for et par år siden tog hul på projektet ’Medicinsikre botilbud’, var allerførste skridt at undersøge, hvor mange og hvilke medicinfejl der forekom. Alle UTH’er (utilsigtede hændelser) blev gennemgået – og der tegnede sig hurtigt et billede af, at travlhed var den typiske årsag til, at der blev begået fejl med medicinhåndtering.

– Men travlhed kan jo dække over rigtig mange forskellige ting. Og da vi dykkede ned i de enkelte sager, viste det sig hurtigt, at fejl blev begrundet med fx ’færre personale på vagt end planlagt’, ’akutte opgaver’, ’borger indlagt’ – eller den mest udbredte: ’sket i tidligere vagtlag’, fortæller socialpædagog Christina Bro Nielsen.

Hun er ansat i Assens Kommune på tværs af socialområdet og fungerer som projektleder for ’Medicinsikre botilbud’. Pilebakken – et botilbud til voksne med psykiske og fysiske funktionsnedsættelser – er udpeget til at deltage i projektet, og Christina Bro Nielsen skal efterfølgende sikre, at de gode tiltag og erfaringer bredes ud til andre enheder i kommunen.

LÆS OGSÅ: Tværfaglighed giver færre medicinfejl

Ryd op inden fyraften

Da først medicinfejlene var analyseret, gik Pilebakken i gang med at udtænke og afprøve forskellige nye rutiner, værktøjer og tiltag, der kunne minimere antallet af medicinfejl. Det har bl.a. ført til, at der nu er implementeret ny teknologi til dokumentationsarbejdet.

– Vi har fået en teknologisk løsning, som er koblet op på vores telefon eller iPad, så vi kan kvittere for medicinen med det samme. Det er et konkret redskab, der gør arbejdet mere overskueligt – og når vi skal bruge mindre tid på de sundhedsmæssige indsatser, kan vi bruge mere tid på kerneopgaven sammen med borgeren, siger socialpædagog og TR Peter Amtoft Mikkelsen, som er en del af projektets tovholdergruppe.

Et andet tiltag er de såkaldte medicintjekkere. Det er en opgave, som går på skift mellem alle medarbejdere – og når man er medicintjekker ifølge vagtplanen, har man ansvaret for at tjekke, om der er kvitteret rigtigt for medicinen.

– Det handler ikke om, at vi skal gå rundt og tjekke hinanden. Det handler om at kunne tage evt. fejl i opløbet. Med medicintjekker-funktionen fanger vi de uregelmæssigheder, der nogle gange opstår i en travl hverdag – og når at rette op på det med det samme, så det ikke ligger til næste dag som en medicinfejl, siger Peter Amtoft Mikkelsen og tilføjer, at det både løfter kvaliteten i det sundhedsfaglige arbejde og giver større tryghed hos personalet.

LÆS OGSÅ: 'Socialpædagoger kan spotte en lungebetændelse hurtigere end mig'

Modstand mod sundhed

Selvom det på ingen måde er nyt, at socialpædagoger også arbejder med sundhed og medicinhåndtering, har projektet sat en streg under, at sundhed og sociale indsatser er hinandens forudsætninger, fortæller Christina Bro Nielsen.

– Det er ingen hemmelighed, at man på mange socialpædagogiske arbejdspladser går rundt med en følelse af, at sundhed i stigende grad trumfer socialt arbejde. Og der var heller ikke ligefrem jubel­scener, da vi sendte de socialfaglige medarbejdere på et fem­dages apotekerkursus. Men det har ændret sig undervejs, fordi projektet har et klart fokus på, at netop de socialpædagogiske kompetencer er helt afgørende for, at man kan lykkes med den sundhedsfaglige indsats, siger hun og fortsætter:

– Mit indtryk er, at mange socialpædagoger faktisk oplever det som en lettelse, når opgaverne er præciseret, og der er klare arbejdsgange for det sundhedsfaglige arbejde.

Den oplevelse deler Peter Amtoft Mikkelsen.

– Et socialfagligt tilbud er noget ganske andet end et hospital, hvor patienterne som regel godt ved, hvorfor de skal have medicin. Vores borgere er dybt afhængige af et stærkt relationsbånd, for at de overhovedet forstår, hvorfor de skal have medicin. Og det har været sundt for os at reflektere over egen praksis og få mere struktur og ensartethed i den måde, vi arbejder på, siger han og tilføjer:

– Projektet har tydeliggjort, hvor vigtig den pædagogiske indsats er, også i forbindelse med medicinhåndtering.