Omsorgssvigt og hjernen

- Det vigtigste jeg har at sige til de mennesker, der arbejder med omsorgssvigtede børn er, at de kan gøre en kæmpe forskel, lyder det fra den amerikanske børnepsykiater Bruce Perry, der er kendt for at sætte fokus på sammenhængen mellem omsorgssvigt og hjernens udvikling. Fagbladet Socialpædagogen mødte ham, da han var i Danmark i forbindelse med en heldagskonference i december 2015.

– Det er meget betydningsfuldt at familieplejere, støtte-kontakt-personer, hjemme-hos’ere, ansatte på døgninstitutioner og andre, der hver dag arbejder med omsorgssvigtede og traumatiserede børn, får en forståelse for hjernen. Hvis man fx er sammen med en 10-årig, kan det gøre en stor forskel, hvis man forstår, at netop det barns hjerne på nogle områder er udviklet som en fireårigs. For så ved man fx, at det ikke nytter noget at give barnet verbale ordrer, og at man i stedet skal sørge for at have øjenkontakt med barnet og sikre dets opmærksomhed på samme måde, som man gør ved mindre børn, sagde han.

Brutal morder

I bogen ‘Drengen der voksede op som hund – hvad vi kan lære af traumatiserede børn om tilknytning, tab og heling’ giver Bruce Perry en række konkrete (og anonymiserede) eksempler på omsorgssvigtede børn og hvordan omsorgssvigtet har påvirket deres hjerner – og på hvordan de kan hjælpes.

En af dem var 18-årige Leon, der som 16-årig brutalt myrdede to piger og voldtog deres lig. Bruce Perry mødte Leon i fængslet, fordi han skulle vidne i retten med henblik på at afgøre, om der var formildende omstændigheder som fx sindslidelse.

Da han spurgte Leon, hvad han ville have gjort anderledes, forventede han i det mindste at få nogle flosker om at blive bedre til at styre sin vrede og undgå at gøre andre mennesker fortræd. Men Leon tænkte sig lidt om og sagde:

– Det ved jeg ikke. Måske smide støvlerne væk?

– Smide støvlerne væk, gentog Bruce Perry forundret.

– Ja. Det var fodaftrykkene og blodet på støvlerne, der gjorde, at jeg blev taget.

Bruce Perry undrede sig over Leons tilsyneladende totale mangel på empati, og da han begyndte at grave i hans historie, steg hans undren – i første omgang. Der var ingen tegn på, at Leon havde genetiske egenskaber, der øgede risikoen for sociopatisk adfærd – forudsat at de overhovedet findes – for ingen andre familiemedlemmer havde lignende problemer, og Leon var blevet meldt til politiet af sin egen bror, der så ud til at være alt det, Leon ikke var: Respekteret og en pligtopfyldende far til to.

Der var i første omgang heller ikke tegn på, at Leon havde været udsat for omsorgssvigt, og han havde fx aldrig været anbragt uden for hjemmet.

Udviklingshæmmet mor

Da Bruce Perry tog på hjemmebesøg hos Leons familie, fandt han dog et spor til det, han mener, var roden til Leons problemer:

Leons forældre virkede empatiske, men i løbet af samtalen gik det op for Bruce Perry, at moderen, Maria, var udviklingshæmmet.

– Kunne du godt lide at gå i skole, spurgte Bruce Perry, og så svarede hendes mand, Alan.

– Den slags ting er hun ikke så god til. Hun er måske lidt langsom, lige hvad det angår.

Under hjemmebesøget fortalte Leons forældre deres families historie: Hvordan de havde mødt hinanden som unge og fik deres første barn, Leons storebror Frank, da Maria var 18 år. Dengang boede de i deres hjemby, og da den nybagte mor kom hjem fra hospitalet stod bedstemødre, tanter og de større kusiner parat til at hjælpe, når Maria følte sig overvældet af opgaven med at tage sig af det lille, krævende væsen.

Men så mistede Alan sit job og familien var nødt til at flytte ca. 150 km væk, hvor de fik en lejlighed i et socialt belastet område.

Maria følte sig ensom. Hun kendte ikke nogen og vidste ikke, hvordan hun skulle komme i kontakt med sine nye naboer. Alan var væk på lange arbejdsdage, og når han kom hjem, var han helt udmattet, og så blev Marias treårige søn, Frank, hendes bedste ven. De tog på ture hele dagen, besøgte parker, gratis museer og deltog i en uformel mødregruppe i en kirke.

Ingen støtte

Da Leon blev født, havde Maria ikke længere familien til at støtte op i dagligdagen.

– Han var sådan et vanskeligt barn. Han græd hele tiden, fortalte Maria under Bruce Perrys hjemmebesøg.

– Hvad gjorde du så for at få ham til at falde til ro, spurgte Bruce Perry.

– Jeg prøvede at give ham mad. Sommetider tog han flasken og holdt op.

– Og hvad ellers?

– Sommetider holdt han ikke op. Så gik vi en tur.

– Vi?

– Mig og Frank.

– Ah.

– Var der nogensinde nogen, der kom og hjalp dig med Leon?

– Nej. Vi vågnede og gav ham mad, og så gik vi en tur.

– Var det ligesom de ture, I gik, før Leon blev født?

– Ja. Vi tager i parken. Leger lidt. Tager bussen hen til kirken og spiser frokost. Så tager vi hen på børnemuseet. Tager bussen til supermarkedet for at købe ind til aften. Og så tager vi hjem.

– Så I var væk det meste af dagen?

– Ja.

Manglende stimuli

I bogen beskriver Bruce Perry, hvordan det tidlige omsorgssvigt efter hans vurdering satte gang i en fatal udvikling: Hjernen har brug for strukturerede, gentagne stimuli for at udvikle sig ordentligt, og fordi Leon ikke modtog konsekvent og kærlig respons på sin frygt og sine behov udviklede han aldrig den normale association mellem menneskelig kontakt og lindring af stress.

– Hvad han lærte i stedet, var, at det eneste menneske, han kunne regne med, var sig selv, skriver Bruce Perry (og hans medforfatter Maia Szalavitz).

Det satte gang i en ond cirkel, hvor det uheldige spor blev forstærket, fordi hans sult efter kontakt fx også fik ham til på skift at virke krævende, aggressiv og kold – og dermed støde omgivelserne endnu mere væk.

Andre kan have en lige så slem start på livet, uden at det går så galt, og i bogen forklarer Bruce Perry det sådan:

– Du har måske hørt om ‘sommerfugleeffekten’: Ideen om, at komplekse systemer – det bedst kendte eksempel er Jordens vejrsystem – er ekstremt følsomme over for småbitte udsving på visse kritiske tidspunkter. Nogle mener, at disse systemer er så følsomme over for småbitte forstyrrelser, at en sommerfugl, der slår med vingerne på det forkerte tidspunkt i Brasilien, kan udløse en række af begivenheder, der til sidst resulterer i en tornado, der raserer en hel by i Texas. Den menneskelige hjerne, det ultimative komplekse system – faktisk det mest komplicerede objekt i det kendte univers – er tilsvarende sårbar over for en variant af sommerfugleeffekten.

100 milliarder nerveceller

Bruce Perry forklarer, at hjernen alene har 100 mia. nerveceller (som hver har 10 støtteceller, 'glia'), og hver af disse milliarder af neuroner danner mellem 5.000 og 10.000 forbindelser og danner derved ekstremt komplekse netværk.

 – Vores kroppe og især vores hjerner er indrettet til at forstørre forskelle, der til at begynde med er så små, at de er næsten usynlige, til stærkt differentierede resultater. Det er det, der gør det muligt for os at reagere på det komplicerede sociale og fysiske miljø, vi befinder os i, skriver han.

I Leons tilfælde blev den fatale konsekvens, at hans hjerne aldrig udviklede evnen til at være empatisk, Bruce Perry forklarer, at det aldrig er for sent at udvikle hjernen.

– Det er jo tydeligvis for sent for de mennesker, han dræbte – men hvis Leon kommer ind i et miljø, hvor han får uafbrudt positiv respons, er forandring mulig. Den del af hjernen som involverer empati, kan kun udvikle sig, hvis man har empatiske oplevelser. Hvis du vil have en person til at blive kærlig, må du også give vedkommende små doser af kærlighed. Jo ældre personen bliver, jo sværere er det – men det er aldrig for sent at udvikle hjernen.

I bogen giver Bruce Perry et eksempel på, at forandring er mulig. Eksemplet handler om Peter, der tilbragte de første tre år af sit liv på et børnehjem i Rusland, der bedst kunne betegnes som et spædbarnslager: Et stort, lyst lokale med 60 børn i tilsyneladende endeløse snorlige rækker af perfekt hygiejniske tremmesenge. For hver otte timers vagt fik børnene ca. et kvarters omsorg, idet to ansatte gik fra tremmeseng til tremmeseng og skiftede og madede hvert barn, inden de gik videre til den næste.

Som treårig blev Peter adopteret af to adoptivforældre fra USA, der gjorde en enorm og kærlig indsats, men da Bruce Perry fire år efter adoptionen mødte Peter, var hans udvikling langt fra alderssvarende og adoptivforældrene var frustrerede og fortvivlede.

De tre vigtige år

Scanninger af Peters hjerne viste, at strukturerne i den lavereliggende del af hjernen, der bl.a. gør det muligt at knytte sociale forbindelser og styre stress, var små for hans alder – og formentlig underudviklede, og Bruce Perry forklarede adoptivforældrene forskellen på hjernen og resten af kroppen: Mens kroppen som bekendt først er fuldt udvokset efter puberteten, har hjernen i treårsalderen allerede nået 85 pct. af sin størrelse.

– Den menneskelige hjerne har sin største vækst tidligt i livet. Faktisk finder størstedelen af hjernens vækst sted i de første tre leveår, sagde han, for at give adoptivforældrene den fulde forståelse for betydningen af, at Peter havde befundet sig i et miljø uden omsorg i netop de tre vigtige år.

Peters adoptivmor havde i nogle situationer intuitivt behandlet Peter som et spædbarn, hvilket adoptivfaderen var meget uenig i, men nu slog Bruce Perry fast, at Peter netop havde brug for at få de stimuli, hans hjerne var gået glip af, da han var spæd. Det handlede bl.a. om musik og rytme.

– I alle kulturer vil selv de mødre, der ikke har en tone i livet, synge for deres børn, en indikation af, at musik og sang måske spiller en vigtig rolle for børns udvikling, skriver Bruce Perry, der også fastslår, at de fleste voksne vugger deres børn i et tempo, der matcher en normal voksen hvilepuls på 80 slag i minuttet.

– For at trøste vores børn afstemmer vi dem fysisk med pulsen i livets vigtigste rytme.

De jævnaldrendes rolle

De første tre år i USA havde Peters adoptivmor passet ham derhjemme, og da gik det fremad, men da han begyndte i børnehave, gik hans udvikling i stå – eller ligefrem tilbage. De andre børn reagerede på Peters adfærd, fordi han overså sociale signaler, som de andre børn godt kunne forstå – og i stedet for den tålmodige, omsorgsfulde – og udviklende – respons, han fik i hjemmet, blev Peters opførsel i børnehaven mødt med mistænksomhed og ofte åbenlys afvisning.

– Uanset hvor mange timers gode, positive oplevelser Peter fik hver uge, kunne de nemt overskygges af de timer, hvor han var marginaliseret eller blev drillet, skriver Bruce Perry.

Da Peter skulle starte i første klasse, fik Bruce Perry tilladelse til at komme hen på skolen og fortælle om Peters hjerne – og hans opvækst i tremmesengen på børnehjemmet.

Bruce Perry forklarede børnene, hvordan Peter havde været understimuleret – og hvordan hans fantastiske hjerne havde indhentet en masse:

– Selv om Peter aldrig havde hørt engelsk, så lærte han engelsk på bare et par år. Han havde aldrig haft mulighed for at gå eller løbe eller springe, og alle de ting lærte han. Og i dag er Peters fantastiske hjerne stadig i gang med at lære nye ting, og hver eneste dag i skolen lærer Peter ting fra jer alle sammen. Han ser, hvordan I gør ting, han lærer ting ved at lege med jer, og han lærer af bare at være venner med jer. Så tak, fordi I hjælper Peter, sagde han.

Den præsentation gjorde en forskel. Peter blev inkluderet i gruppen og blev faktisk så populær, at hans kammerater skændtes om, hvem der fik lov til at sidde ved siden af ham og hvem, der måtte være i gruppe med ham. Som Bruce Perry skriver, trængte børnenes ‘naturlige godhed igennem. De inkluderede ham, beskyttede ham og gav ham de terapeutiske oplevelser, der hjalp ham med at indhente sit efterslæb’.

Antallet er afgørende

Den gode cirkel var i gang, og da Peter nåede syvende klasse skilte han sig ikke længere ud – og siden har han klaret sig godt både akademisk og socialt.

Under interviewet i København lagde Bruce Perry vægt på, at omsorgssvigtede børn kan få meget ud af at omgås børn, der ikke har været udsat for omsorgssvigt.

– Problemet er bare antallet af børn. Hvis du har 30 børn, og to af dem har været udsat for omsorgssvigt, kan de 28 børn med sunde relationer være med til at holde de to børn oppe – men hvis du har en gruppe med 30 børn, hvoraf de seks har været udsat for omsorgssvigt, kan de seks være med til at hive de andre ned, sagde han.

Bruce Perry pointerede vigtigheden af at informere de andre børn om det omsorgssvigtede barns vanskeligheder.

– Uvidenhed kan være med til at generere ondskab, og andre børn kan fx have en tendens til at mobbe omsorgssvigtede børn, fordi de er anderledes. Men hvis børnene får en forståelse for, at de omsorgssvigtede børn har haft en hård tid, vil de ofte være beskyttende og støttende, sagde han.

Bruce Perry er i det hele taget en fortaler for fyldig information – også til fx familieplejere og andre, der står for den primære omsorg til omsorgssvigtede børn.

– Og her er det vigtigt at sige, at du godt kan give fyldestgørende information uden at bryde tavshedspligten og krænke privatlivets fred. Det er ikke så vigtigt at vide præcis, hvad der er sket – men det er vigtigt at vide, hvad effekten er. Fx at barnet har svært ved at klare at blive rørt ved, fordi det associerer berøringer med voldtægt. Eller at det er særligt sensitivt overfor mænd, fordi det er en mand, der har begået overgrebet.

Bruce Perry plæderer også for information om hjernens udvikling.

– Vi har udviklet en lille model med farvekoder, der hjælper praktikere til hurtigt at forstå, hvordan barnets hjerne er udviklet, ved at sammenligne barnets hjerne med den alderssvarende hjerne. Det er en meget simpel model, hvor praktikeren først skal svare på en række spørgsmål – fx om barnet har nemt ved at koncentrere sig – og på den baggrund får praktikeren så en model af barnets hjerne, siger han.

Bruce Perry understreger også vigtigheden af at undgå sammenbrud i anbringelserne.

– En ting, vi ved, er, at den del af hjernen, der handler om empati, udvikler sig stærkere, hvis man har kontinuerlige oplevelse med de samme mennesker. Man udvikler sig mere, hvis man har en langvarig relation end gennem mange kortvarige relationer – også selv om hver enkelt af de kortvarige relationer er gode. 

Faglighed og arbejdsmiljø

I eksemplet med Peter spillede mange fagligheder sammen. Peter blev udredt af et tværfagligt team af psykologer, socialarbejdere, børnepsykiatriske reservelæger og børnepsykiatere, ligesom han både fik massage og musikterapi. Men i Bruce Perrys øjne var der ingen tvivl om, at de mennesker, der havde den daglige kontakt med Peter – især hans adoptivforældre, men også de andre børn i klassen – spillede den altafgørende rolle.

– Relationer er forandringsagenter, og den mest effektive terapi er kærlighed mellem mennesker, skriver han.

Under interviewet i København påpeger han vigtigheden af netop at støtte de primære omsorgspersoner.

– Jeg ved ikke, hvordan det er i Danmark, men i andre lande, bliver de, der udfører den primære omsorg, ikke støttet godt nok. De får ikke nok respekt, de får ikke nok i løn, og det institutionelle klima er ikke altid sådan, at de føler sig værdifulde. Men hvis man virkelig vil gøre noget godt for børnene, skal man også sørge for at gøre det godt for omsorgspersonerne, for det er svært at vise den omsorg og tålmodighed, der er nødvendig, hvis man selv er frustreret.

Da Socialpædagogen fortæller Bruce Perry om sloganet ved Socialpædagogernes kongres, faglighed og arbejdsmiljø går hånd i hånd, nikker han:

– Ja, det er det, jeg siger – bare sagt på en anden måde. Hvis du ikke bliver behandlet på en respektfuld måde, er det svært at yde en professionel indsats. 

Bruce Perry har skrevet ‘Drengen der voksede op som hund’ sammen med videnskabsjournalist Maia Szalavitz. Bogen udkom i 2006 og er i Danmark udgivet af Hans Reitzels Forlag. Læs mere om Bruce Perry på www.childtrauma.org