Vi skal ramme rigtigt fra start

Flere indlæggelser på en psykiatrisk afdeling. Adskillige voldsomme episoder, hvor borgeren udviste symptomer på paranoia og havde truende adfærd. Et eskalerende misbrug – og en voksende følelse af, at det her kunne ende galt. Sådan så det ud for halvandet år siden for en beboer på det socialpsykiatriske tilbud Solvang i Lejre.

Det hele kulminerede i en meget voldsom indlæggelse, hvor beboeren optrådte truende, og politiet måtte bruge både peberspray og håndjern. En episode der fik personalet på Solvang til at indse, at der skulle tænkes i nye baner.

– Vi stod med den der følelse af, at hvis han kommer tilbage til os efter indlæggelsen, hvad gør vi så? Der var brug for at finde en holdbar løsning, så den pågældende borger ikke blev et offer for, at vi i hele systemet ikke kunne finde ud af at gribe ind i tide og på den rigtige måde.

Sådan fortæller teamleder på Solvang, Henrik Andersen, om det forløb, der gik forud for, at man på botilbuddet besluttede sig for at afprøve en koordineret indsatsplan.

– Vi har så mange gange oplevet, hvordan man forsømmer at løfte i flok – og hvordan man forskellige steder i systemet fralægger sig ansvaret for at finde en holdbar løsning for en borger som denne, hvor der både er udfordringer omkring en psykiatrisk lidelse og et misbrug. Nu ville vi en gang for alle se, om ikke vi kunne ramme rigtigt fra start, siger han.

Uholdbar situation

I årene fra 2013 til 2015 var Lejre Kommune og Botilbuddet Solvang med i et projekt under Psykiatrien Øst, hvor man afprøvede en samarbejdsmodel, der skulle sikre en tværfaglig og koordineret behandling af borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug.

Nøglen i samarbejdsmodellen er samtidig og koordineret indsats – og det var netop den tilgang, der blev benyttet over for den pågældende borger. Allerede mens borgeren var indlagt på Psykiatrien Øst i Region Sjælland – i daglig tale bedre kendt som psykiatrihospitalet Fjorden – tog man nemlig på Solvang en beslutning om, at kursen skulle ændres.

– Vi meddelte Fjorden, at vi sådan set gerne ville have borgeren tilbage til Solvang – men det skulle ske under andre rammer, hvor flere parter tog ansvar for borgerens tilstand, både når det handlede om hans generelle trivsel, hans misbrug og hans psykiske sygdom. Vores udgangspunkt var, at hvis forløbet fortsatte uændret, så kunne vi ikke længere se, hvordan vi kunne hjælpe borgeren – situationen var simpelthen ikke holdbar for hverken personalet eller borgeren selv.

Står klar med plan

På Fjorden lyttede man til bostedets ønske om at gå nye veje – og endte med at pege på den koordinerende indsatsplan, som Psykiatrien Øst har udviklet til netop denne målgruppe.

– Vi blev introduceret til indsatsplanen, og var meget positive. Herfra gik der så nogle måneder med at tage kontakt til alle relevante samarbejdsparter omkring borgeren, arrangere møder og få alle de nødvendige aftaler på plads. Men det helt afgørende er, at det skete, mens borgeren stadig var indlagt, så vi på den måde stod klar med en koordineret indsats, den dag han blev udskrevet, siger Henrik Andersen.

Formålet med at koordinere indsatsen og inddrage de mange forskellige myndigheder og fagligheder er, at man dermed tager et fælles ansvar for at finde den bedste løsning for borgeren. Og det er en ny måde at arbejde på, som kræver lidt tilvænning, lyder det fra Henrik Andersen.

– Tænk på hvor mange parter, der er involveret undervejs. Der er kriminalforsorgen, fordi der måske er tale om en borger med behandlingsdom. Der er psykiatrien, fordi borgeren har brug for at blive behandlet for sin psykiatriske lidelse. Der er den kommunale sagsbehandler, som tænker i beskæftigelsesmuligheder, der er misbrugsbehandlingen og den socialpædagogiske indsats på bostedet – og hele netværket omkring borgeren. Alle disse parter skal sætte sig om det samme bord og lave en koordineret indsatsplan fra start.

Trækker i den rigtige retning

Men indsatsen betaler sig – det er Henrik Andersen ikke det mindste i tvivl om.

– Det kræver selvfølgelig nogle ressourcer i starten, fordi det involverer mange mennesker, og fordi det er en ny måde at arbejde på rundt om borgeren. Men effekten er, at man ikke bare trækker i den samme retning – men også i den rigtige retning.

I den koordinerede indsatsplan er et vigtigt element, at der er helt klare aftaler og procedurer for, hvem der har ansvar for hvad – og hvad man gør, hvis det begynder at skride. Og det gør en kæmpestor forskel i hverdagen, fortæller Henrik Andersen.

– Det betyder i praksis, at hvis nu den pågældende borger fx nægter at tage sin antabus eller sin medicin, så fremgår det helt tydeligt af indsats­planen, hvem der har ansvaret for hvad – både det behandlingsmæssige og det sociale ansvar. Eller hvis borgeren begynder at vise anderledes adfærd, så ved vi, hvem vi skal ringe til – også efter kl. 16, når distriktspsykiatrien er lukket. Vi har helt klare og fælles aftaler om, hvad der sker, og hvem der er ansvarlig for hvad, hvis tingene udvikler sig i en uheldig retning, og det betyder, at man hver især virkelig tager sit ansvar meget alvorligt, siger han. 

Giver større tryghed

For den pågældende borger er fremgangsmåden og de bærende principper med at dele ansvaret og koordinere på tværs af myndigheder og fagligheder med til at sikre mere ro, stabilitet og tryghed i hverdagen på Solvang, hvor han nu er flyttet ind igen efter den seneste indlæggelse på Fjorden.

– Vi oplever et helt andet menneske end for halvandet år siden. Han er langt mere samarbejdsvillig og social, han er mere imødekommende over for medarbejderne – og de voldsomme episoder med truende udadreagerende adfærd, dem oplever vi ikke længere, siger Henrik Andersen, som også mærker, at det betyder noget for medarbejderne på Solvang, der er nu er flere om at løfte opgaven.

– Som bosted for mange af de borgere, der både har et misbrug og en psykiatrisk lidelse, oplever vi ofte at stå lidt alene – for vi har jo både borgeren, når det går godt, og når det går ned ad bakke. Men med en koordineret indsats får vi synlige og klare aftaler omkring indsatsen, og det er meget tryghedsskabende, siger han.

På Solvang håber de at få mulighed for at sætte den koordinerede indsatsplan i spil overfor flere af beboerne, når det giver mening.

– Selvom metoden og værktøjerne er udviklet specifikt til dobbeltdiagnosticerede borgere, så mener vi sagtens, at man kan adoptere principperne i andre tilfælde. I bund og grund handler det jo om, at alle parter samarbejder ud fra et fælles mål om, at det ikke er borgeren, der skal flytte sig – men os, der skal tilpasse indsatsen ud fra borgerens behov.