Kronik: Selvskade og fagprofessionel ’medskade’

I VIVEs undersøgelse af trivsel blandt børn og unge i udsatte positioner 2023 står bl.a.: ’Samlet set over de seks udsathedsmål er selvskade den faktor, der ligger højest for alle fem målgrupper. Det er en egen påført skade, som skal tages alvorligt, uanset om de unge hører til gruppen af unge i udsatte positioner eller ej, fordi selvskade kan være et anderledes råb om hjælp og støtte til at håndtere svære udfordringer.’[1]

Motiverne for selvskade kan være mange og forskellige. Men vi ved, at op til 79 pct. af mennesker med selvskadende adfærd har en historie med overgreb og omsorgssvigt’[2]. Her er typisk tale om unge og voksne, som bærer på traumer, og som bruger selvskade som mestringsstrategi til at regulere svære følelser.

Men denne kronik handler ikke kun om personen, som selvskader. Den handler også om de fagprofessionelle.

Vækker stærke følelser

Det kan være særdeles udfordrende for fagprofessionelle at være vidende om, at et andet menneske skærer, brænder, slår, bider, kradser eller på andre måder skader sig selv for at holde ud at eksistere.

 ’… Klinikeren, og dette gælder også mig selv, som behandler patienter, der skader sig selv, sidder ofte med en blandet følelse af hjælpeløshed, forfærdelse, skyld, raseri, svigt, væmmelse og utilstrækkelighedsfølelse’[3]

Sådan oversætter Bo Møhl et citat af den amerikanske psykiater Allen Frances. Det er et eksempel på, at arbejdet med mennesker, som skader sig selv, ofte vækker stærke følelser. Dette gælder om muligt i endnu højere grad, når den fagprofessionelle inddrages som en aktiv ’deltager’ i selvskaden, som det fx kan ses ved selvskade by proxy.

Et overset fænomen

Selvskade by proxy defineres som: ’... at den selvskadende person har fået påført sig skade gennem en anden persons medvirken. Den selvskadende person får derved aktivt en anden person til at påføre sig skade... ved selvskade by proxy er det den selvskadende person, der aktivt provokerer eller aktivt opfordrer en anden person til at forrette skaden. Dette kan i nogle tilfælde foregå med fuldt overlæg og andre gange ubevidst, men kan have samme funktion som ikke-suicidal selvskade, der f.eks. fungerer som affektregulering eller selvstraf.’[4]

Ifølge Bo Møhl’[5] er selvskade by proxy et overset fænomen, som spiller en stor rolle hos nogle af de mennesker, der selvskader.

Selvskade by proxy kan ske som kropsmodifikation fx piercing af kønsorganer eller brændemærkning typisk uden bedøvelse, at indgå i voldelige relationer hvor den selvskadende person provokerer den voldelige part til at udøve vold mod sig, i hospitalspsykiatrien kan det være at fremprovokere bæltefiksering mv.

Selvskade by proxy kan også finde sted i en pædagogisk kontekst. Lad os tage et eksempel.

Et middel til affektregulering

Louise bor på et børne- og ungehjem. Hun er ’cutter’, hun skærer sig selv med barberblade på arme, ben og mave. Louise er 17 år gammel og har skåret sig, siden hun var 13 år. Hun ønsker at stoppe, men trangen bliver for overvældende for hende.

De fagprofessionelle er frustrerede og bekymrede. De har prøvet alt, men intet synes at virke, og nu har de vurderet, at Louises selvskade er accelererende. I ønsket om at beskytte hende mod sig selv, beslutter de at gøre alt, hvad de kan, for at forhindre hende i at udøve sin selvskade. Derfor fjerner de alle husets barberblade.

Nu intensiveres Louises angst, afmagt og oplevelse af manglende kontrol, og en følelsesmæssig spænding begynder at vokse i hende. Hun får en voldsom uimodståelig trang til at selvskade.

Så går hun ud i køkkenet til de fagprofessionelle. Hun begynder at provokere dem med forskellige nedladende kommentarer. Det får hun ikke nogen særlig reaktion på. Så begynder hun at råbe: ’giv mig en kniv… kom nu… er du bange...?’

Råberiet står på et par minutter, og så slår hun ud efter den ene medarbejder, mens hun stadig råber og skriger. Louise får fat i medarbejderens hår og forsøger at trække hende ned på gulvet, mens hun slår og sparker det bedste, hun kan.

Bevidst eller ubevidst har Louise nu bragt sig selv og de fagprofessionelle i en situation, hvor de er nødsaget til at lave en magtanvendelse – de bliver nødt til at være to for at kunne fastholde hende.

Det bliver en langvarig magtanvendelse, for Louise er i voldsom affekt. Og hver gang de fagprofessionelle letter deres greb, kæmper hun voldsomt videre.

Da Louise ikke kan skære sig, bruger hun i stedet de fagprofessionelle som middel til affektregulering, for hendes eneste mestringsstrategi til at regulere svære følelser er selvskade, nu i form af selvskade by proxy.

At genspille traumet

Selvskade by proxy kan ses som en geniscenesættelse af barndomstraumer som fx overgreb – det er en måde at genspille traumet. Men hvor man før var uden kontrol – et offer for den andens overgreb – har man nu aktivt indflydelse på sin situation og oplever måske ligefrem at være i kontrol. Dette er dog kortvarigt. Idet traumerne er ubearbejdede, vedbliver den selvskadende person at være styret af behovet for gentagelse på gentagelse, hvilket fører til retraumatisering.

Følelsen af afmagt

Endnu har jeg ikke mødt en fagprofessionel, som ikke blev stærkt påvirket af at være deltager i en magtanvendelse. Det sætter typisk gang i mange ubehagelige følelser. Det er en voldsom og grænseoverskridende oplevelse at kæmpe fysisk med og fastholde et menneske, som man står i en omsorgs-, udviklings- og hjælperrolle til. Og det skal vi selvfølgelig gøre alt, hvad vi kan, for at undgå.

Det gør det ikke nemmere for den fagprofessionelle at begribe og håndtere, at den unge bevidst eller ubevidst har fremprovokeret magtanvendelsen. Og risikoen er, at man som fagprofessionel føler sig utilstrækkelig, føler afmagt, føler at man er en uduelig fagperson og føler sig trængt op i en krog.

Disse følelser skal anerkendes og håndteres, ellers leder de os ned ad forråelsens vej. Af samme grund er det vigtigt, at man som fagprofessionel forstår, hvad der er på færde i den selvskadende person, dvs. det kræver viden.

Hvis man forstår selvskadens funktion for den unge og forstår, at her er tale om en traumereaktion, så har man et godt grundlag for selv at balancere de svære følelser. Desuden må man kontinuerligt reflektere over indsatsen:

• Hvorfor valgte hun mon at selvskade netop nu?
• Hvad gik forud?
• Hvordan valgte hun at selvskade?
• Hvilken funktion har/havde selvskaden for hende?
• Skal er ske ændringer i vores indsats - hvilke?

Faglig sparring

Det pædagogiske arbejde med personer der skader sig selv, er følelsesmæssigt meget udfordrende, og derfor har man brug for faglig sparring.

Desuden er det en beskyttende faktor for den fagprofessionelle at være en del af et velfungerende team, som arbejder tæt sammen, og som arbejder i samme retning, så den enkelte aldrig efterlades med oplevelsen af at stå alene.

Prioriteringen af at skabe teams kendetegnet ved psykologisk tryghed’[6] er godt givet ud. Det skaber ikke kun medarbejdere som trives og udvikler deres faglighed. Det understøtter også den pædagogiske indsats, fordi trygheden i gruppen fremmer medarbejderens evne til at være en følelsesmæssigt afbalanceret rollemodel for den unge i forhold til håndtering af svære følelser.

[1] Side 78 i Trivsel blandt børn og unge i udsatte positioner 2023 (vive.dk)

[2] Side 115 i “Selvskade - psykologi og behandling” af Bo Møhl

[3] Side 18 i “Selvskade - psykologi og behandling” af Bo Møhl

[4] Side 37 i “Selvskade - psykologi og behandling” af Bo Møhl

[5] Side 39 i “Selvskade - psykologi og behandling” af Bo Møhl

[6] ”… visheden om, at man bliver accepteret som den man er, og at man ikke bliver straffet eller ydmyget, hvis man taler om fejl, tvivl, problemer, idéer eller stiller spørgsmål.” (Psykologisk tryghed - sundhed.dk)