Selvbestemmelse og magt i gråzonen

Knut er 30 år og udviklingshæmmet. Han er nordmand og bor i et norsk botilbud for udviklingshæmmede. Lige så længe han kan huske, har han haft et kommunalt vedtag om magtanvendelse.

Magtanvendelsen går ud på, at der er lås på hans køleskab. Køleskabet bliver låst op af personalet på faste tidspunkter, når det er spisetid. Bagefter kommer der lås på igen. Knut kan nemlig ikke styre sit indtag af mad.

Hvis køleskabet er ulåst, kan han finde på at spise rub og stub. Knut er vant til, at hans køleskab er låst, men han kunne godt tænke sig at lære at styre sin spisning i stedet for at have lås på køleskabet.

Knut er en af de 13 udviklingshæmmede, som norske forskere fra Nationalt Kompetansemiljø om Utviklingshemming har interviewet for at få et indblik i deres oplevelse af magtanvendelser.

Alle de 13 udviklingshæmmede har eller har haft et kommunalt vedtag om magtanvendelse. Derudover har de alle været i stand til at give informeret samtykke om at deltage i undersøgelsen.

Det er første gang, at forskere på den måde spørger de udviklingshæmmede selv om deres oplevelse af magtanvendelser. Hovedkonklusionen er, at de fleste ligesom Knut accepterer magtanvendelsen, men ønsker at tingene var anderledes.

Ikke tilladt i Danmark

De danske regler for magtanvendelser over for udviklingshæmmede er meget anderledes end de norske. Dansk lovgivning har fokus på selvbestemmelsesretten. Det betyder, at ingen magtanvendelser som udgangspunkt er tilladte.

De udviklingshæmmede, som optræder i den norske undersøgelse, ville det derfor være ulovligt at anvende magt over for, hvis de boede i Danmark.

Post.doc. på Juridisk Institut på Aarhus Universitet Eva Naur Jensen har gennem en årrække forsket i praksis på botilbud for udviklingshæmmede.

Hun har i år udgivet bogen ‘Magtanvendelser over for voksne’, som beskriver den svære balance i lovgivningen mellem selvbestemmelse på den ene side og på den anden side behovet for at sikre den nødvendige omsorg og pleje til svagt fungerende voksne med psykisk funktionsnedsættelse.

– De personer, som optræder i den norske undersøgelse, ville man efter min vurdering ikke kunne få tilladelse til at anvende magt over for i Danmark. Fordi de simpelthen er for velfungerende, siger hun.

Svær balance

Når man som socialpædagog i Danmark arbejder med udviklingshæmmede, vil man ofte skulle varetage en svær balancegang, fordi magtanvendelser som udgangspunkt ikke er tilladt.

Man vil derfor i mange situationer skulle vægte den enkeltes ret til selv at bestemme mod risikoen for at begå omsorgssvigt, hvis man ikke griber ind over for en udviklingshæmmet, som har en skadelig adfærd.

Ifølge Eva Naur Jensen kan et godt eksempel netop være en udviklingshæmmet, som ikke kan styre sit madindtag.

– Hvis man har en udviklingshæmmet beboer, som har en spiseforstyrrelse og derfor ikke kan kontrollere sit madindtag, og måske oven i købet har diabetes, så kunne det da være fristende med lås på køleskabet ligesom i den norske undersøgelse. Det er bare ikke tilladt i Danmark, forklarer hun.

Ud over at overspisningen er skadelig for den udviklingshæmmede, så kan det også give udfordringer i forhold til samarbejdet med de pårørende.

– Det kan måske være svært for de pårørende at forstå, hvorfor personalet ikke kan gøre noget, hvis en udviklingshæmmet med diabetes eller svær overvægt gang på gang tømmer køleskabet, fortæller Eva Naur Jensen.

Kun tilladt over for meget svage

Fordi den danske lovgivning har så stor vægt på selvbestemmelse, er det kun meget svagt fungerende udviklingshæmmede, som det er tilladt at bruge magt over for.

Tilladelsen gives af kommunalbestyrelsen.

Det kan fx være en multihandicappet person med en psykisk funktionsnedsættelse, som gør vedkommende ude af stand til at kommunikere og forstå konsekvenserne af sine egne valg og handlinger.

Hvis han eller hun modsætter sig bleskift, hvilket fører til sår og risiko for infektioner, så kan personalet i nogle tilfælde få kommunalbestyrelsens tilladelse til med magt at skifte bleen.

– I henhold til de danske regler er det ikke nok at være diagnosticeret med udviklingshæmning. Ens funktionsevne skal også være væsentligt nedsat, for at det er tilladt for personalet at anvende magt. Udfordringen kan så være, at det er svært at definere præcist, hvad det vil sige, at funktionsevnen skal være betydeligt og varigt nedsat, påpeger Eva Naur Jensen.

Sikrer omsorg og selvbestemmelse

Danske socialpædagoger må derfor tage pædagogiske redskaber i brug, når de skal sikre både den nødvendige omsorg og den udviklingshæmmedes ret til selv at bestemme.

Hvis en beboer fx nægter at få børstet tænder, kan pædagogerne forsøge at arbejde med vedkommendes livshistorie og måske finde årsagen til modviljen mod tandbørsten.

Derudover kan man forsøge at putte noget på tandbørsten i en periode, som den udviklingshæmmede godt kan lide. Fx majonæse eller leverpostej. For på den måde at gøre vedkommende tryg ved tandbørsten igen.

Næstformand i Socialpædagogerne Marie Sonne fortæller, at det er helt afgørende at lære beboeren godt at kende for at tilrettelægge den rigtige indsats.

– Derudover vil der være to grundlæggende spor i indsatsen. Man vil arbejde med at oplyse borgeren om konsekvensen ved en usund livsførelse på en måde, så borgeren forstår det. Og så vil man have en dialog med borgeren om, hvorvidt han eller hun ønsker at leve med de konsekvenser eller ønsker at ændre sin situation, siger hun.

Hvis den udviklingshæmmede gerne vil ændre situationen og fx holde op med at drikke eller spise for meget, så kan man godt lave en aftale om at begrænse adgangen til mad eller alkohol, fortæller Marie Sonne.

– Men det vil i så fald være efter aftale med borgeren, siger hun.

Samme rettigheder som alle andre

Leif Buch Hansen er tidligere forskningsmedarbejder på Danmarks Pædagogiske Universitet. Han er nu pensioneret, men før sin pension var han med til at udarbejde en omfattende undersøgelse af udviklingshæmmede oplevelse af deres egne livsvilkår i 2004.

Den viste, at de udviklingshæmmede også i Danmark ofte oplever, at de ikke selv kan bestemme over deres eget liv.

Efter hans mening er det positivt, at der i Danmark er så stor vægt på selvbestemmelse.

– Selvom det kan skabe nogle udfordringer, så mener jeg, at det er godt, at pædagoger ikke har samme magtbeføjelser som i Norge. Efter min mening skal udviklingshæmmede have samme ret til selv at bestemme som resten af befolkningen i Danmark, understreger han.

Det er Marie Sonne enig i.

– Vi skal som socialpædagoger til stadighed holde fast i, at vi er der for at støtte borgeren i at kunne leve sit liv på egne præmisser. Der er det vores rolle at yde omsorg og støtte borgerne i at opøve kompetencer til at træffe egne beslutninger.

Skjulte magt udbredt?

Formand for ULF, Udviklingshæmmedes Landsforbund, Lars Gjermandsen er også glad for de danske reglers fokus selvbestemmelse.

– Socialpædagogerne skal behandle udviklingshæmmede på samme måde, som de selv gerne vil behandles, siger han.

Udfordringen er, at socialpædagogerne kan komme til at anvende skjult magt, uden at de måske selv er opmærksomme på det.

– Det er sjældent, at vi oplever den konkrete magtanvendelse, som du henviser til foregår i Norge. Men det er vores opfattelse, at der flere steder i Danmark foregår skjult magtanvendelse som fx manipulation, siger Lars Gjermandsen.

Som eksempel nævner han, at udviklingshæmmede borgerne får at vide, at de selv kan bestemme, hvilken mad de vil have indkøbt, og selv skal med ud og handle, men hvis kommunen har indført en sundhedspolitik, så sættes der alligevel begrænsninger.

– Så må de eksempelvis ikke må få smør og andre usunde madvarer. I stedet for kage skal de have sundhedsboller, til trods for at det ikke er deres eget ønske. Og det sker på nogle af de steder, som giver udtryk for at have stor fokus på selvbestemmelsen, siger Lars Gjermandsen.

Han kommer faktisk selv i et kulturhus, som er en slags værested for udviklingshæmmede. Her er det for nylig blevet besluttet i kommunen, at der skal serveres mad, som har nøglehulsmærket.

– Det var kommunen, der besluttede, at vi skulle have sund mad. Selvom vi ikke var så glade for det. Tidligere var det almindelig hverdagsmad med sovs og steg og frikadeller. Det kunne vi godt lide. Vi har brokket os til hende, der er chef deroppe, fortæller Lars Gjermandsen.

Indtil videre er der dog ikke kommet noget ud af klagerne.

Opdages ikke

Eva Naur Jensen og Leif Buch Hansen vurderer ligesom Lars Gjermandsen, at skjult magtanvendelse med stor sandsynlighed er udbredt.

– Det er min opfattelse, at det foregår mange steder. Det værste ved den er næsten, at den ofte er udøvet for vedkommendes bedste. Problemet er, at der ingen kontrol er med det, netop fordi det foregår i det skjulte, siger Leif Buch Hansen.

Som et eksempel på en skjult magtanvendelse nævner Lars Gjermandsen udviklingshæmmede, som får at vide, at de ikke kan flytte sammen med deres kæreste.

– Ofte er begrundelsen, at de mister penge, hvis de flytter sammen. Personalet glemmer bare at fortælle, at man også sparer penge på nogle af udgifterne, når man bor sammen, så det ikke nødvendigvis er en ulempe økonomisk at flytte sammen, fortæller han.

Når der er tilsyn med botilbud og væresteder, vil skjult magtanvendelse kun meget sjældent blive opdaget, vurderer Lars Gjermandsen.

– Det er jo svært at opdage. Så der er tilsynet måske ikke godt nok. De er der jo kun i et par timer, siger han.

Socialtilsyn har fokus på skjult magt

Socialtilsynene fører tilsyn med alle botilbud, som efter 1. januar 2014 er omfattet af lov om socialtilsyn – herunder botilbud hvor der bor udviklingshæmmede.

Tilsynene har fokus på hele magtanvendelsesområdet, herunder gråzoneområder i relation til magtanvendelser og andre indgreb i selvbestemmelsesretten – det som Lars Gjermandsen og de to forskere omtaler som skjult magt.

Det fortæller Lene Thorius, sektionsleder for Voksen Handicap i Socialtilsyn Hovedstaden.

Socialtilsyn Hovedstaden fører tilsyn med botilbud i Holbæk Kommune og alle kommuner i Region Hovedstaden undtagen Frederiksberg.

– Af gode grunde har vi ikke præcis viden om, hvor mange tilfælde af magtanvendelser der udføres i forhold til borgere med udviklingshæmning, og hvor mange tilfælde der eksisterer i relation til hele gråzoneområdet. Som eksempel på det sidste kan nævnes den bevidste eller ubevidste påvirkning eller direkte manipulation, som får den udviklingshæmmede borger til at gøre, som personalet ønsker, uden at borgeren måske helt har forståelse for eller har givet accept af situationen, siger hun.

Botilbuddenes indberetninger af magtanvendelser til kommunen danner grundlag for hvert enkelt tilsyn. Men skjult og måske ubevidst magtanvendelse, fx manipulation, vil formentlig ikke blive indberettet.

– Der er der tale om et vigtigt fokusområde for socialtilsynet, og hele gråzoneområdet er noget, som tilsynskonsulenterne udfordrer tilbuddene på, siger hun.

Hun nævner desuden udfordringen med at tilbuddene skal balancere mellem at undgå både magtanvendelser og omsorgssvigt.

– Det kunne fx handle om hjælp eller støtte til tandbørstning af borgere, som værger sig mod det. Eller at man hindrer borgernes udgang fra tilbuddets beskyttende fysiske rammer, fx hvis borgerne ikke er trafiksikre. Eller hvorvidt borgere med prader willi (genetisk forstyrrelse, som giver fedme, red.) har fri adgang til mad osv., siger hun.

Det er udfordringer, som personalet på botilbud hele tiden skal forholde sig til og navigere i.

Efter Lene Thorius’ vurdering gøres det bedst ved, at man på de enkelte botilbud løbende har det med i de faglige refleksioner og har fokus på at sikre de udviklingshæmmedes selvbestemmelsesret.

Har ret til at være usunde

Både Leif Buch Hansen, Eva Naur Jensen og Lars Gjermandsen mener, at den danske lovgivning er bedre end den norske.

Selvom det giver større udfordringer både fagligt ude på botilbuddene og i forhold til at sikre, at lovgivningen overholdes, og at der ikke anvendes skjult magt.

De mener dog alle tre, at tilbuddene kan blive bedre til at undgå skjult magt.

Eva Naur ved fx fra sin forskning, at både besøg, alkoholindtag og madindtag bliver forsøgt reguleret på botilbud flere steder.

– Men det er faktisk ikke tilladt, og så har lovgivningen jo ikke hjulpet. Jeg mener, at det er problematisk, at der bruges noget magt, som ikke kan kontrolleres. Vi skal være opmærksomme på de metoder, der vokser frem på botilbuddene i bedste mening, men som måske tangerer magtmisbrug, påpeger hun.

Leif Buch Hansen understreger desuden, at socialpædagogerne kan komme til at trække deres eget syn på et godt og sundt liv ned over de udviklingshæmmede. Eller kommunen kan gøre det, som i tilfældet med det kulturhus, Lars Gjermandsen kommer i, hvor frikadeller og sovs er udskiftet med nøglehulsmærket mad.

– Jeg mener, at der må gælde samme regler for udviklingshæmmede som for resten af befolkningen i Danmark. Er man til fare for sig selv, hvis man som udviklingshæmmet er overvægtig og overspiser – ja, det er man måske. Men det er du vel også, hvis du er overvægtig og ikke-udviklingshæmmet, og der vil ingen jo drømme om at sætte lås på dit køleskab, siger Leif Buch Hansen.